慢病防治，听听主战场的“指挥官”怎么说

“对于慢病防治来说，县乡村三级医疗机构是主战场，县域医共体和信息化建设是主要抓手。作为县域医共体的牵头医院，县医院有着不可推卸的责任。” 在近日召开的“千县工程大直播（第22期）”中，多位参加直播的县级医院管理者表述了这一观点。而他们也正是“慢病防治战”的重要指挥官之一。

本期“千县工程大直播”由中国医药(行情600056,诊股)卫生文化协会指导，《中国农村卫生事业管理》杂志社、健康县域传播平台、健康界联合主办，圆心医疗公益支持。 直播邀请到来自江苏、河北、湖北、河南、安徽、山西、四川等省份的8位县级医院管理者分享了医院在慢病管理方面的经验、看法及规划等。

理解“中心”内涵，推进千县工程建设

国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员黄二丹 以《推进“千县工程”中心建设，实践县级医院高质量发展》为题，解析了“千县工程”推动县级医院高质量发展的路径。

他表示，“千县工程”是《全面提升县级医院综合能力工作方案》的延续，是《优质高效医疗卫生服务体系建设方案》的投资导向，是《开展紧密型县域医疗卫生共同体建设》的硬件部分，是一流县医院落实“二三级公立医院绩效考核”，以及落实《关于推动公立医院高质量发展的意见》和分级诊疗的县域实现途径。

如何实现“千县工程”的目标？黄二丹认为，“二十大”中心建设是重要抓手，尤其是肿瘤防治中心和慢病管理中心，应当作为重中之重来抓。“这两大中心可以让患者回流，在提升医疗收入占比的同时，也加强了居民的健康管理和粘附性，医院借此可以不断提高专科能力水平。” “中心建设是要提高整个县域的能力，而不是医院的某个科室。” 因此，所有的中心建设都要聚焦县医院的功能定位，即体系上下整合和院内纵横整合。 他强调了“中心”的四大内涵和作用：是承接优质资源扩容下沉的中心，要提升重点专科能力；是整合内外部医疗资源的中心，要构建整合型服务模式；是相关专科融合发展的中心，要探索县医院专科发展新理念；是形成县域医疗管理协同的中心，要形成县医院高质量发展路径。 县医院如何发挥好区域内的带动作用呢？黄二丹列举了几个关键点：聚焦主要病种明确合作目标；搭好合作框架；做好标准化建设；打通信息链接；畅通转诊通道；明确利益机制；关注人才培养及完善评价体系等。

兴化市：县域一张网，一盘棋，一本账

江苏省兴化市人民医院院长张彤认为，“要想做好慢病管理，有三个关键因素，一是必须有医疗机构的参与，二是县乡村一体化发展，三是要有信息化的支撑。” 当前，很多地方都是公卫部门牵头在做慢病管理，医疗机构没有参与到其中来，这在一定程度上导致了“医防管”的脱节。对患者来说，缺乏早发现机制，导致健康受损，丧失救治黄金期，治疗效果达不到预期；对医院来说，也要面临医保扣费的局面，影响发展。“只有实现了县域一张网，一盘棋，一本账，才能真正做好慢病管理。” 在慢病防治方面，兴化市人民医院主要采取了以下做法：首先是完善了家庭医生签约服务信息系统。利用智慧家医信息系统和服务随访包、通过平板电脑和电子健康设备与居民现场签约履约。相关数据可同步上传至全民健康信息平台，快捷、高效、改善群众服务感受。其次是打造了兴化市全民健康信息平台。2018年完成建设并投入使用，由医院负责区域影像、心电、检验、病理诊断中心，实现了资源共享，减轻了基层医疗机构和患者负担。再其次是成立慢病管理团队。从2021年10月到现在，兴化市人民医院医共体已经成立了6支县乡村一体化的慢病管理团队。

张彤表示，慢病管理是一个是县、乡、村一体的医防融合，医保参与、政府推进的系统工程。“信息化是基础条件；建档立卡、动态管理是重点；监督考核、绩效管理是关键。”

故城县：以医共体为载体 做好慢病管理

河北省故城县医院一直是县域医共体建设的佼佼者。故城县医院党总支书记、院长居艳梅认为，慢病管理与医共体建设相辅相成。她总结了医院在慢病管理方面的三个做法：一是立足于早，精准识别。“慢病防治，首要在筛查。体检是筛查隐病的有效手段，早检查、早预防、早发现、早治疗，逐渐成为共识。体检科三年数据显示，个人体检人数约以每年10%的比例增长。” 二是层层设防，多重干预。“慢病防治不利将演变为重病，防治得好可提高生活质量延长寿命。高血压、糖尿病等慢性病日益增多，且呈现年轻化趋势。医院发挥自身专业优势，积极作为，多层次、多角度防治慢性病。”

三是抓住重点，专科防治。“2019年，我国居民因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病等重大慢性病导致的死亡率约80%。抓住这几种死亡率占比大的病种，精准施策，就能大幅提高居民健康指数。”故城县医院就把重点放在高血压、糖尿病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病上面，提出了不同的管理措施。居艳梅列举了医院在防治糖尿病方面的策略——“123”：“建立一个权威专业中心”，定期邀请三甲医院专家来院讲座会诊义诊，着力打造全县诊治糖尿病的权威中心。“维护两个微信宣教交流群”，并不断扩大群内人数，为患者提供专业指导，答疑解惑。“坚持三个做法雷打不动”，将科室大讲堂、义诊、出院病人一周回访等习惯坚持下去。 “防、筛、诊、治、康、管”，居艳梅说，要做好慢病管理，这六个方面缺一不可。

慢病防治的“主战场”

圆桌讨论环节，各位嘉宾围绕医院慢病管理的进展、慢病管理中心建设存在的问题及互联网技术对慢病管理中心的影响等展开了热烈讨论。

湖北省黄梅县人民医院党委书记汪义雄介绍，湖北省推出了“323”健康攻坚行动。“3”是指心脑血管疾病、肿瘤疾病，慢性呼吸道疾病等三类重大疾病。“2”是指高血压、糖尿病两种基础性疾病。第二个“3”是指出生缺陷、青少年近视，精神卫生三类公共卫生类疾病。“医院以此为指引，打造了慢病管理中心，严格落实‘防筛诊治康’流程，并加强了培训和宣教。” 他认为，县乡村三级医疗机构是慢病防治的主战场，紧密型县域医共体是未来基层医疗机构防治慢病的主要模式之一，可以有效实现患者的分级诊疗与管理，促进县域一体化的全生命周期慢病管理体系的形成。

河南淇县人民医院党委书记冯文学介绍，医院非常重视慢病干预工作，高频次针对县域百姓开展健康宣教，同时，通过家庭医生签约服务定期入户开展健康教育指导和干预，已连续多年在“鹤壁市健康大赛”中获得佳绩。 “信息化建设是医共体建设和慢病管理的重要抓手，医院将着力打造智慧医院。”2021年，医院投入3000万元完善信息化的硬件和软件建设，完成了智慧服务，智慧医疗和智慧管理。他认为，当前慢病管理面临的主要问题是慢病管理团队的打造和绩效管理的完善。“希望慢病管理中心建设的标准尽快出台，指导县域医疗机构更好地防治慢病。”

安徽省明光市人民医院院长吴志勇介绍，医院以医共体建设和县乡村一体化为抓手，促进慢病管理。“在糖尿病管理方面，医院内分泌科通过不断下沉，几年来组织了100多场线上和线下的培训教育，建立了五个微信群，为2400多名‘糖友’提供健康管理工作。”内分泌科扎实的工作得到了患者和社会的认可，已经顺利通过了国家代谢性疾病管理中心的验收。通过不断下沉和培训，明光市在慢病管理方面实现了县乡村三级医疗机构的同质化发展和规范化管理。在慢病防治不断推进的过程中，吴志勇也发现了一些问题，比如：政策支持还不到位，与公卫系统联动不够密切，慢病监测的机制还不完善，患者的信息管理处于碎片化管理阶段、绩效考核方案有待完善等。

山西省万荣县人民医院院长董永凯介绍，2022年，医院依托紧密型县域医共体，成立集团慢病管理中心，明确县乡村三级在慢病管理工作的定位及职责，构建县乡慢病协作体系。中心以“五病”防控为切入点，加强慢病人群管理、加强全过程管理和落实分类分级管理。“我们必须让慢病患者清晰地知道什么时候去村卫生室，什么时候去乡镇卫生院，什么时候去县医院。” 同时，医院还加强了内部管理考核，根据五病及慢病人群筛查建档率、慢病人员接受培训率、随访质量的管理及慢病人员日常管理质控指标达标率等，进行考评与激励。当前，集团正在全力建设慢病管理信息化管理系统，加快与集团一体化信息平台对接，发挥信息化的支撑作用。通过信息化手段，加强对慢病工作人员、建档患者的规范化管理。

江苏省盱眙县人民医院副院长李健介绍，为落实慢病管理相关工作，医院先后召开了慢病综合防治示范区建设指标体系任务分解会，工作推进会，制定了35岁以上首诊测血压制度及心脑血管、高血糖、慢阻肺疾病监测与报告制度。医院非常注重信息化建设，并借助信息化与乡镇卫生院开展远程会诊、远程培训教育等活动，与基层卫生院和公卫机构实现了慢病共享、互联互通。“但如何调动基层医生的积极性，是当前面临的一大挑战。” 医院今年申报了区域慢病防治中心项目，总投资1.8亿元，其中政府专项债券1.44亿元，医院自筹0.36亿元。未来，李健希望能够推进互联网医院建设，以更好地为慢病患者服务，让他们足不出户就可以得到专业的诊疗意见。

作为本次直播的主持人，河北省香河县人民医院副院长尹建伟表示，2021年，《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021-2025年）》明确提出，县医院要依托慢病管理中心建设，形成与县域内其他医疗卫生机构的有效联动，开展慢性病的预防、治疗和康复工作，提高医疗服务连续性。对于县医院来说，慢病管理中心是“千县工程”文件要求中最具有挑战性的，要求医院以治病为中心转向以健康为中心。当前，很多医院还处于探索阶段，“如何进行多部门有效联动”如何跟信息化建设相结合”“如何借助医共体更好地发挥作用”等，这些路径也都不太明晰，但无论如何，县医院都要不断完善慢病防治体系的建设，切实发挥好健康守门人的作用。